ФОРМА
Генеральному директору
ООО «Удивительный Мир»
Коваленко Н.А.
АКТ
приемки товара от потребителя для проведения экспертизы качества
|
1 |
Дата написания Заявления |
|
|
2 |
Сведения о Заявителе |
|
|
2.1 |
Фамилия |
|
|
2.2 |
Имя |
|
|
2.3 |
Отчество
|
|
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
3.1 |
Вид документа |
|
|
3.2 |
Серия и номер документа |
|
|
3.3 |
Дата выдачи |
|
|
3.4 |
Кем выдан |
|
|
3.5 |
Код подразделения |
|
|
3.6 |
Адрес регистрации (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) |
|
|
4 |
Информация о возвращаемом товаре |
|
|
4.1 |
Номер заказа |
|
|
4.3 |
Наименование товара |
|
|
4.4 |
Цена товара |
|
|
4.5 |
Товар был в употреблении |
да нет |
|
5 |
Причина возврата |
|
|
6 |
Информация о возврате денежных средств (отметить нужное) |
|
|
6.1 |
Перечислить на мой расчетный счет* |
|
|
6.2 |
Перечислить на мою банковскую карту* |
|
|
*Указываются платежные реквизиты для возврат денежных средств |
||
|
7 |
Подпись работника |
|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ ОФЕРЕНТА
|
1 |
ФИО работника |
|
|
2 |
Дата принятия Заявления |
|
|
3 |
Данные в Заявлении проверены и соответствуют действительности; товар от клиента принят |
да нет |
|
4 |
Краткое описание состояния товара, результата экспертизы |
|
|
5 |
Подпись работника |
|
