Приложение к Оферте №3


ФОРМА

                                                                      

                                                                                                        Генеральному директору                                      
                                                                                                        ООО «Удивительный Мир»

                                                                                                                     Коваленко Н.А.


                                                                   АКТ
       приемки товара от потребителя для проведения экспертизы качества

1

Дата написания Заявления

 

2

Сведения о Заявителе

2.1

Фамилия

 

2.2

Имя

 

2.3

Отчество

 

 

 

3

Данные документа, удостоверяющего личность

3.1

Вид документа

 

3.2

Серия и номер документа

 

3.3

Дата выдачи

 

3.4

Кем выдан

 

3.5

Код подразделения

 

3.6

Адрес регистрации (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

 

4

Информация о возвращаемом товаре

4.1

Номер заказа

 

4.3

Наименование товара

 

4.4

Цена товара

 

4.5

Товар был в употреблении
(нужное подчеркнуть)

да                    нет       

5

Причина возврата
(описание претензии к качеству товара)

 

6

Информация о возврате денежных средств  (отметить нужное)

6.1

Перечислить на мой расчетный счет*

6.2

Перечислить на мою банковскую карту*

            *Указываются  платежные реквизиты для возврат денежных средств

7

Подпись работника

  



ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ ОФЕРЕНТА 

1

ФИО работника

 

2

Дата принятия Заявления

 

3

Данные в Заявлении проверены и соответствуют действительности; товар от клиента принят

да                      нет        

4

Краткое описание состояния товара, результата экспертизы

 

5

Подпись работника