Приложение к Оферте №2

1

Дата написания Заявления

2

Сведения о Заявителе

2.1

Фамилия

2.2

Имя

2.3

Отчество

3

Данные документа, удостоверяющего личность

3.1

Вид документа

3.2

Номер документа

3.3

Серия документа

3.4

Дата выдачи

3.5

Кем выдан

3.6

Код подразделения

3.7

Адрес регистрации (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

4

Информация о возвращаемом товаре

4.1

Номер заказа

4.2

Заказ был вскрыт мной лично/в моем присутствии
(нужное подчеркнуть)

да                      нет        

4.3

Заказ возвращается полностью
(нужное подчеркнуть)

да                      нет        

4.4

Наименование товара

4.5

Цена товара в соответствии с товарным чеком

5

Причина возврата (отметить нужное знаком «Х»)

5.1

Брак

5.2

Иное (указать причину)

6

Информация о возврате денежных средств (отметить нужное знаком «Х»)

6.1

Перечислить на мой расчетный счет*

6.2

Перечислить на мою банковскую карту*

*Указываются платежные реквизиты для возврата денежных средств

7

Указанный товар отправлен Оференту
(нужное подчеркнуть)

да                      нет        

8

Подпись Заявителя

1

ФИО работника

2

Дата принятия Заявления

3

Данные в Заявлении проверены и соответствуют действительности

да                      нет        

4

Подпись работника